Recomendações para pacientes pediátricos portadores de doenças neuroimunológicas durante a pandemia da COVID-19

Departamento Científico de Neuroimunologia: José Albino da Paz, Manuela de Oliveira Fragomeni, Renata Barbosa Paolilo

 

PARA PACIENTES E FAMILIARES

Diante da pandemia causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), anunciada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no último mês de março, responsável pela doença COVID-19, surgiram considerações sobre a conduta de pacientes pediátricos portadores de doenças neuroimunológicas. Os principais questionamentos estão resumidas abaixo.

1. QUAIS SÃO AS DOENÇAS NEUROIMUNOLÓGICAS DA INF NCIA ENDEREÇADAS NESSE DOCUMENTO?
As doenças inflamatórias, imunomediadas, que afetam o sistema nervoso central e/ou periférico das crianças são raras e, em sua maioria, monofásicas (decorrem de um surto isolado de inflamação). Esse documento se refere a doenças recorrentes como Esclerose Múltipla Pediátrica, Espectro da Neuromielite Óptica, Encefalites recorrentes (Síndrome Opsoclono-Mioclonia-Ataxia, Encefalites com Anticorpos anti-Receptores Neuronais), Miastenia Gravis, Polineuropatia Desmielinizante Crônica e a doenças que, mesmo com característica monofásica, impõem o uso de medicações imunossupressoras crônicas.

2. SER PORTADOR DESSAS DOENÇAS É FATOR DE RISCO PARA APRESENTAÇÃO GRAVE DO COVID-19?
Considera-se fator de risco para manifestação grave da COVID-19 pacientes adultos maiores de 60 anos e pacientes de qualquer idade com comorbidades (imunodeficiência, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias congênitas e adquiridas, diabetes mellitus, obesidade, doenças respiratórias crônicas, tabagismo e câncer).
Apesar da população pediátrica não caracterizar grupo de risco para gravidade da COVID-19, os pacientes com doenças neuroimunológicas que usam medicações imunossupressoras de forma crônica apresentam maior risco de contrair infecções, incluindo a COVID-19.
Para evitar a doença, são recomendadas para os pacientes e as pessoas que residam juntos medidas preventivas que devem ser respeitadas a sério:

  • Manter o isolamento social conforme orientações da OMS e do Ministério da Saúde, evitando sair de casa exceto para busca de serviço de saúde se extremamente necessário. Fora de casa tente manter uma distância de ao menos 1 metro das outras pessoas. Evite aglomerações e o uso de transporte público.
  • Intensificar medidas de higiene como lavagem frequente das mãos com água e sabão ou usar álcool em gel, e evitar tocar nos olhos, nariz e boca.
  • Uso da máscara deve ser realizado sempre que o paciente tiver sintomas respiratórios (febre, tosse, coriza, falta de ar) ou para pacientes sem sintomas, quando fora do ambiente doméstico deve ser observada as recomendações do Governo local.
  • Também se orienta manter alimentação saudável e realizar exercícios físicos (respeitando-se a regras de isolamento social).
  • Importante manter a carteira de vacinação atualizada, em especial a vacina contra a Influenza.

 

3. A COVID-19 ESTÁ ASSOCIADA A SURTOS DE DOENÇA NEUROIMUNOLÓGICA?
Ainda não há nenhuma evidência científica que a COVID-19 seja responsável por novos surtos da doença de base ou de doenças neurológicas imunomediadas em crianças, porém em algumas doenças neurológicas autoimunes nas crianças e adolescentes surtos podem ser induzidos por infecções (particularmente virais), como a síndrome de Guillain-Barré, a Miastenia Gravis, a Síndrome Opsoclonus-Mioclonia-Ataxia e a Encefalomielite Aguda disseminada (ADEM).

4. O QUE DEVE MUDAR NO TRATAMENTO DURANTE O PERÍODO DE PANDEMIA?
Durante a pandemia, as consultas e exames de rotina estão sendo remarcadas na maioria dos centros. Os pacientes e familiares devem ficar atentos às datas remarcadas e a disponibilidade de medicação (a validade das receitas foi estendida pelo Ministério da Saúde, veja as regras na farmácia onde retira a sua medicação). Em caso de suspeita de surto da doença, o paciente deve procurar o serviço de emergência ou entrar em contato com seu médico assistente. A telemedicina foi recentemente regulamentada durante o período de pandemia podendo facilitar o contato médico.
O tratamento imunossupressor deve ser mantido na maioria dos casos, pois o risco de ter descompensação (surto) da doença neurológica pode ser maior que o risco da COVID-19. No entanto, sugere-se que o médico assistente avalie os casos de forma individualizada. Para tomada de decisão, algumas condições são importantes tais como a estabilidade e gravidade da doença de base e o mecanismo de ação da medicação em uso. Uma importante recomendação é não suspender o corticóide sem recomendação médica.

5. QUAIS AS ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES PORTADORES DE DOENÇAS NEUROIMUNOLÓGICAS COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DO COVID-19?
As crianças com sintomas leves da doença são orientadas a procurar o serviço básico de saúde e ficar em casa, em isolamento completo por 14 dias. Pacientes com febre e falta de ar devem ser avaliados em consulta médica de urgência. Se possível, deve-se entrar em contato com o médico assistente para informar sobre a suspeita/confirmação e obter informações específicas. Nessa situação, poderá ser suspensa a medicação imunossupressora até o período de convalescência.

 

 

PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Diante da pandemia causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), anunciada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no último mês de março, responsável pela doença COVID-19, dúvidas com relação a conduta das doenças neuroimunológicas tornaram-se emergentes. Embora a população pediátrica não tenha sido caracterizada como população de risco para COVID-19, os pacientes portadores de doenças neuroimunológicas são vulneráveis pelo uso de medicação imunossupressora. Dessa forma, elaboramos recomendações no manejo dos pacientes pediátricos portadores de Doenças Desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (Esclerose Múltipla, Espectro da Neuromielite Óptica) e outras doenças neuroimunológicas em uso crônico de drogas imunossupressoras.

1) Os pacientes e seus responsáveis devem seguir as recomendações de isolamento da OMS, Ministério da Saúde (MS) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) com intensificação de medidas de higiene e uso de máscaras se sintomáticos ou de acordo com legislação estadual/municipal local.

2) Os pacientes/familiares devem ser orientados a manter alimentação saudável e rotina de atividade física respeitando regras do isolamento social.

3) Os pacientes/familiares devem ser orientados a manter a carteira de vacinação atualizada, em especial imunização contra Influenza. Deve-se atentar para contraindicações de vacinas de vírus vivos em pacientes em uso crônico de imunossupressor (incluindo corticoesteroides).

4) As consultas médicas e exames de rotina podem ser adiadas em casos de estabilidade clínica e seguindo-se as regras das Instituições. A recente Regulamentação da Telemedicina durante o período da pandemia permite a avaliação e orientação dos pacientes fora da situação de urgência. Os pacientes que regularmente recebem medicação em leito dia deverão, se possível, terem seu intervalo entre as aplicações espaçadas. Os exames laboratoriais ou de neuroimagem de rotina de pacientes estáveis poderão ser postergados a fim de evitar o risco de contágio.

5) Deve-se orientar os pacientes/familiares sobre a extensão da validade das receitas médicas durante o período de pandemia. Estes devem também ficar atentos à quantidade de medicação para evitar interrupção do tratamento.

6) O tratamento imunossupressor crônico deve ser mantido para todos pacientes de um modo geral, com algumas observações:

  • a. Esclerose Múltipla: manter todas as drogas modificadoras de doença habitualmente utilizadas na infância. As medicações injetáveis de primeira linha (acetato de glatiramer, interferon beta 1a e 1b) são consideradas seguras, conferindo um risco muito baixo de aumento de risco para infecções viriais. O fingolimode, apesar da possibilidade de linfopenia e de moderado risco para infecções virais, deve ser mantido, levando-se em consideração o risco maior de recorrência de surtos da doença. O natalizumabe foi considerada droga segura e pode ser considerada extensão do intervalo de aplicações para 6 semanas em casos bem controlados de doença;
  • b. Espectro da Neuromielite Óptica: devido a gravidade da doença, a terapia imunossupressora deve ser mantida independente da medicação;
  • c. Outras patologias: os imunossupressores orais (exemplo: azatioprina, micofenolato mofetil) devem ser mantidos. Drogas imunossupressoras endovenosas (exemplo: ciclofosfamida) podem ser adiadas ou suspensas temporariamente se paciente estável, como nos casos de Síndrome Opsoclono-Mioclonia-Ataxia;
  • d. Pacientes em uso regular de terapias de depleção de células B (exemplo: rituximabe), se estáveis e à exceção do Espectro da Neuromielite Óptica, podem ter as infusões adiadas. Nesta situação está recomendado o controle de re-população dos linfócitos B (contagem de CD 19 e CD20);
  • e. Pacientes em uso de agentes biológicos (imunoglobulina humana endovenosa) em esquema mensal podem manter terapia, pois a mesma não leva a imunossupressão;
  • f. Pacientes em uso crônico de corticoide: pode-se considerar redução da dose para 20mg/dia ou 0,5mg/kg/dia durante a pandemia;
  • g. Evitar troca de medicação nesse período pela possibilidade de complicação e dificuldade de monitorização clínica e laboratorial.

 

7) Pacientes com manifestação aguda de doença neuroimunológica devem ser avaliados e a decisão do tratamento individualizada. Embora não haja um consenso, a opinião dos especialistas de países em fase mais avançada da pandemia recomenda:

  • a. tratar surtos graves de doença (exemplo: surto do Espectro da Neuromielite Óptica, surto motor de Esclerose Múltipla ou crise miastênica);
  • b. considerar evitar o uso de corticoide durante a fase de pandemia em surtos leves de doença pelo aumento do risco de infecções virais após corticoterapia.

 

8) Para pacientes com diagnóstico recente, deve-se individualizar a conduta:

  • Esclerose Múltipla: dar preferência a medicamentos de primeira linha injetáveis em casos leves e natalizumabe em casos graves. Evitar início de fingolimode e terapias de células B durante a pandemia;
  • Espectro da Neuromielite Óptica: iniciar a terapia disponível de acordo com a gravidade da doença;
  • Demais patologias: considerar adiar o início da terapia imunossupressora crônica em casos leves. Em casos graves, deve-se iniciar tratamento, porém evitar terapias de células B durante a pandemia.

 

9) Pacientes com suspeita de COVID-19 devem ser orientados a procurar serviço médico na presença de sinais de gravidade (febre, falta de ar, tosse persistente) e, não havendo sinais de gravidade, manter isolamento domiciliar. Considerar o uso de Oseltamivir em casos de síndrome gripal conforme protocolo específico. Considerar suspender a imunoterapia na fase aguda de casos graves de COVID-19, até que o paciente esteja assintomático e com controles de PCR negativos (3 amostras com intervalo de 1 semana entre cada uma).

10) É recomendado aos centros de tratamento de doenças neuroimunológicas a existência de um canal de comunicação com o paciente para orientações durante a pandemia.

 

Referências bibliográficas:

Itarget Tecnologia